El tratamiento de la esquizofrenia: Capacidad actual,promesa de futuro

PSYCHIATRIC NEWS

Psiquiatría Noticias   |   03 de febrero 2012

Volumen 47 Número 3 página 28-28
A PARTIR DE LOS EXPERTOS
El tratamiento de la esquizofrenia: Capacidad actual, promesa de futuro
Jeffrey A. Lieberman, MD
Si miramos hacia atrás en el campo de la psiquiatría en los últimos 60 años, el progreso que hemos hecho ha sido verdaderamente extraordinaria. La introducción de diversas clases de drogas psicotrópicas, la proliferación de las terapias psicosociales, el desarrollo de métodos de estimulación cerebral, y la evolución de los modelos de atención y servicios de salud mental ha sido impresionante.En la actualidad, la psiquiatría contemporánea tiene una extraordinaria variedad de terapias y modalidades terapéuticas y la capacidad para tratar a los pacientes.
Al mismo tiempo, sin embargo, es mucho lo que queda por hacer. A pesar del número creciente de medicamentos psicotrópicos que se comercializan y están disponibles para su uso (ver antipsicóticos aprobados por la FDA), los mecanismos de acción son en su mayoría los mismos que los prototipos originales desarrollados en la década de 1950. No han sido pocos, en su caso, nuevos compuestos innovadores desarrollados a pesar de una serie de objetivos biológicos teóricamente viables. A pesar de los diferentes modos de estimulación cerebral más allá de la TEC se han inventado (por ejemplo, estimulación del nervio vago, R-TMS, DBS, DCS), su eficacia aún no se ha establecido, y su disponibilidad es limitada. Además, las terapias psicosociales que han demostrado ser eficaces no están ampliamente disponibles y reembolsados de manera inconsistente. Por otra parte, nuestro sistema de salud de financiación y falta de cohesión en los sistemas de salud públicos y privados no han cumplido con la necesidad clínica y de izquierda a muchos pacientes parcial o totalmente sin tratamiento.
El tratamiento de la esquizofrenia es un ejemplo representativo. Actualmente contamos con 20 fármacos antipsicóticos comercializados disponibles para su uso, que constituyen la piedra angular de nuestro tratamiento para la esquizofrenia. La primera de ellas, clorpromazina, se introdujo en los Estados Unidos en 1954. Numerosos estudios han demostrado la eficacia dramática de los fármacos antipsicóticos (APD) en la supresión de los síntomas psicóticos y prevenir su repetición, sino también su incapacidad para aliviar los síntomas negativos y cognitivos de la enfermedad. Hasta la fecha no tenemos fármacos con eficacia probada en contra de estos últimos síntomas. Además, con la excepción de la clozapina en pacientes resistentes al tratamiento, la eficacia de las nuevas segunda generación APD no es significativamente mayor que los mayores de primera generación medicamentos. Estos resultados se demostraron más dramáticamente por el estudio de los NIH-CATIE en los Estados Unidos (de los cuales yo era el investigador principal) y el estudio NHS-machete en el Reino Unido, entre otros estudios y revisiones meta-analíticas.
Al mismo tiempo, muchos de los tratamientos psicosociales con eficacia establecida se han desarrollado (formación, por ejemplo, el tratamiento asertivo comunitario, apoyó el empleo y la vivienda, la psicoeducación, habilidades sociales-, cognitivo rehabilitación) pero no son ni disponible ni adecuadamente reembolsados.
En consecuencia, cuando uno se pregunta: “¿Qué se puede hacer para mejorar la calidad de la atención de salud mental para pacientes con esquizofrenia y enfermedades relacionadas con el mental”, la pregunta se puede contestar de dos maneras. La primera es que el progreso futuro será impulsado por el descubrimiento de nuevos conocimientos mediante la investigación científica. La segunda consiste en la aplicación de los conocimientos existentes.

El descubrimiento de nuevos conocimientos requiere de un apoyo sostenido para la investigación científica y una fuerza laboral académica viable. En la actualidad, contamos con la última, pero carecen de la primera. Esta vía de progreso puede ser considerado de alto riesgo y alta ganancia. El marco de tiempo y los resultados no pueden determinarse con precisión. A mi modo de ver, hay tres estrategias fundamentales que se persiguen.

  • La primera estrategia es el desarrollo de tratamientos basados en los mecanismos de acción y precedentes de los objetivos (por ejemplo, D-2, 5-HT2A). Esto implicará mejoras de los actuales mecanismos terapéuticos y de mejora incremental en el beneficio de correr el riesgo de proporciones de medicamentos (es decir, tan eficaz o más eficaz que los medicamentos actuales y con menos efectos secundarios o no).
  • La segunda estrategia es la búsqueda de nuevos objetivos para los cuales existe una justificación teórica, pero ninguna prueba del concepto terapéutico (por ejemplo, fármacos que se dirigen los receptores de glutamato, los receptores colinérgicos muscarínicos y nicotínicos, las proteínas de señalización intracelular como el PDE y AKT).
  • Como los genes de riesgo para la esquizofrenia se identifican y se ha dilucidado su biología, sus productos se ofrecen blancos potenciales para el desarrollo de nuevos medicamentos (por ejemplo, la COMT, DISC-1, neuregulina, la prolina deshidrogenasa, proteínas RGS). A través de estas estrategias de investigación, los tratamientos se desarrollarán nuevos que se espera que eventualmente llevarían a la plena tratamientos eficaces y, finalmente, una cura para la esquizofrenia.
Sin embargo, el progreso y los avances a través de la investigación puede ser lenta en llegar. Por esta razón, es imperativo que también persiguen el segundo enfoque para mejorar la calidad de la atención de la salud mental de las personas con esquizofrenia y relacionados con las enfermedades mentales mediante la aplicación de los conocimientos existentes. A tan sólo unos pocos cambios en las prácticas clínicas, los servicios prestados, y los métodos de reembolso se hará una gran diferencia en la calidad de la atención y los resultados de los pacientes. Ejemplos de estos cambios incluyen un mayor uso de la clozapina y la de acción prolongada, medicamentos inyectables, una mayor disponibilidad y el reembolso de los servicios psicosociales, y una mejor integración de abuso de sustancias y atención primaria con servicios de salud mental. Ninguna de estas medidas requiere un conocimiento nuevo o avances. Más bien, simplemente requiere la voluntad política y social para modificar los patrones de práctica y la prestación de servicios.

Nuestra capacidad actual para el tratamiento de pacientes con esquizofrenia puede ser visto como el proverbial vaso medio de agua. Yo prefiero ver el vaso medio lleno en lugar de vacío. Hay mucho que podemos hacer y más que aún se puede hacer para mejorar la atención y los resultados de las personas con esquizofrenia. Además, se puede legítimamente esperar que la investigación va a generar nuevos descubrimientos y mejores tratamientos. A pesar de la relativa lentitud de los progresos en el desarrollo del tratamiento, la atención a las personas con enfermedad mental es mejor ahora que nunca antes en la historia de la humanidad, y hay una gran promesa para que mejore en el futuro. La cuestión es cómo y cuándo.

Lieberman es el coeditor de la publicación de libros de texto Americana de Psiquiatría de la esquizofrenia. miembros de la APA se puede comprar el libro en un descuento en www.appi.org/SearchCenter/Pages/SearchDetail.aspx?ItemId=62191 .en línea-gráfica-1.gif
Desde la introducción de los medicamentos antipsicóticos, ha habido una gran cantidad de medicamentos que han entrado en el mercado, por lo que la elección del antipsicótico derecho difícil para los médicos, especialmente con el rápido crecimiento de las opciones en los últimos 20 años.
  • La perfenazina-1957
  • La trifluoperazina-1959
  • La flufenazina * -1960
  • La tioridazina-1962
  • Haloperidol * -1967
  • Tiotixeno-1967
  • Molindona-1974
  • La clorpromazina-1957
  • Loxapina-1975
  • Pimozida-1984
  • La clozapina-1989
  • Risperidona * -1993
  • La olanzapina * -1996
  • La quetiapina-1997
  • Ziprasidona-2001
  • El aripiprazol * -2002
  • La paliperidona * -2006
  • Iloperidona-2009
  • Asenapina-2009
  • Lurasidone-2010
* Viene en formas inyectables y orales de acción prolongada.

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