Los pacientes y médicos-La evolución de una relación

 

 

 

 

 

Perspectiva

Los pacientes y médicos – La evolución de una relación

Robert D. Truog, MD
N Engl J Med 2012; 366:581-585 16 de febrero 2012
La relación entre pacientes y médicos se encuentra en el núcleo de la ética médica, que sirve como un ancla para muchos de los debates más importantes en el campo. Durante las últimas décadas, esta relación ha evolucionado a lo largo de tres ejes relacionados entre sí – como se define en la atención clínica, la investigación y la sociedad. Muchas de las discusiones fundamentales de estos temas han aparecido en las páginas del Diario (véanse los artículos clave NEJM de Ética Médica).

CUIDADO CLÍNICO

La relación entre pacientes y médicos en el ámbito clínico ha sido históricamente enmarcada en términos de paternalismo benevolente.Hasta aproximadamente 1960, la mayoría de los códigos de ética médica se basó en gran medida de la tradición hipocrática, la formulación de las obligaciones de los médicos únicamente en términos de promover el bienestar del paciente, mientras que permanecer en silencio acerca de los derechos de los pacientes. Las últimas décadas han visto tectónicas cambios sociales que se han traducido en el aumento de empoderamiento de los individuos contra la autoridad del gobierno y las instituciones, creando un aumento de los derechos basados en los movimientos, con los derechos del paciente surge como una demanda social junto con los grupos de mujeres derechos de las minorías “, derechos, los derechos de los consumidores, entre otros.

Este cambio dramático apareció para mover el locus de autoridad en la toma de decisiones del médico al paciente. Y de hecho, el surgimiento de Internet, con sus miles de sitios web relacionados con la salud y otras fuentes de información médica, ha dado a muchos pacientes la impresión de que en gran medida pueden administrar sus propios asuntos médicos, con los médicos que sirven principalmente como consultores. Pero la realidad es más compleja: la riqueza de información disponible para los pacientes ha demostrado ser tan peligroso como es útil, y los pacientes de hoy y los médicos están empezando a encontrar un sano equilibrio de poder a través de un proceso de toma de decisiones compartida. Con este enfoque, los médicos son vistos como experiencia y autoridad sobre los asuntos de la ciencia médica, mientras que los pacientes tienen gran influencia sobre las cuestiones de valores o preferencias.

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

Los juicios de Nuremberg en 1946 marcó el inicio de la discusión moderna de la ética de la investigación clínica. A pesar de Nuremberg mostró cómo los médicos podrían ser desviados por un régimen político corrupto, no fue sino hasta exposición alarmante Henry Beecher en 1966 que los médicos de Estados Unidos tuvo que enfrentar el hecho de que la investigación descaradamente inmoral – como la inyección de los pacientes con células malignas sin su conocimiento o permiso – era frecuente incluso en las salas de prestigiosos centros médicos académicos en los Estados Unidos. 1 Estas y otras revelaciones han llevado al desarrollo de los principios expuestos en el Informe Belmont, los reglamentos federales que rigen la conducta de la investigación clínica, y la creación de revisión institucional juntas encargadas de aplicar estas directrices a los protocolos de investigación individuales.

A pesar de las garantías sólidas de que ahora están en su lugar para asegurar que los pacientes estén completamente informados y dar su consentimiento antes de ser incluidos en los ensayos de investigación, las tensiones siguen siendo importantes entre las obligaciones éticas de la relación médico-paciente y los de la relación investigador-sujeto. Tanto los médicos y los pacientes tienen una tendencia psicológica para reducir al mínimo estas tensiones, ni quiere reconocer los importantes conflictos éticos que puedan existir entre la atención clínica y la investigación. Este fenómeno, conocido como el error terapéutico, se ha demostrado por Paul Appelbaum y otros a ser omnipresente entre los investigadores y los sujetos de investigación, que se manifiesta como la falsa creencia e implícitas a menudo que el objetivo principal de la investigación es para beneficio del paciente. 2 Aunque los pacientes a menudo se benefician de su participación en la investigación, casi toda la investigación clínica incluye los procedimientos que llevan a los riesgos para los sujetos que no son compensados por los beneficios correspondientes. Por definición, los protocolos de investigación se han diseñado para responder a las preguntas científicas, y no para optimizar la atención médica del paciente.

Teniendo en cuenta las razones científicas y éticas para estos ensayos y el fracaso del paradigma de equilibrio clínico para dar una justificación para ellos, en los últimos años una nueva forma de ver la ética de la investigación clínica ha desarrollado – que se refiere a los principios éticos que rigen clínica la atención y la investigación, fundamentalmente distinto y, a menudo de hecho, en la tensión. 4 Si los médicos informar a los pacientes con franqueza que el objetivo de la investigación clínica no es principalmente para optimizar su atención médica, pero para avanzar en el conocimiento para el beneficio de futuros pacientes, tanto a los pacientes y los médicos pueden guiarse a una visión más transparente de la investigación que no se ve distorsionada por la idea errónea de terapéutica.
La separación de la ética de la investigación a la atención clínica tiene otras ventajas. Con este enfoque, los pacientes se convierten en participantes más activos en la empresa de investigación.Ellos esperan ser informados sobre los resultados de investigación y participó en el establecimiento de prioridades de investigación. Paralelamente a la evolución de la relación entre médicos y pacientes en la atención clínica, esta nueva visión de la ética de la investigación clínica se mueve hacia fuera de los sujetos de investigación bajo el paraguas paternalista de los investigadores clínicos y los capacita para desempeñar un papel más igualitaria y activa en el proceso del avance del conocimiento médico.
LAS POBLACIONES Y LOS SISTEMAS SANITARIOS
Uno de los principios más venerados en la ética médica ha sido que los médicos deben ser dedicados exclusivamente a los mejores intereses de sus pacientes. Como Norman Levinsky dijo, “Los médicos están obligados a hacer todo lo que ellos creen que puede beneficiar a cada paciente sin tener en cuenta los costos u otras consideraciones sociales. En el cuidado de un paciente individual, el médico debe actuar únicamente como defensor de ese paciente, en contra de los intereses aparentes de la sociedad en su conjunto, si es necesario. ” 5 En realidad, esto nunca ha sido más que un ideal elevado, ya que los médicos siempre han tenido presiones de la competencia que les impiden proporcionar todo lo que pueda ser de beneficio médico a un paciente, comenzando con el hecho de que ningún médico puede gastar una cantidad ilimitada de tiempo con cualquier paciente.

Pero este ideal es en sí mismo que son objeto de creciente escrutinio, ya que ambos médicos y la sociedad llegan a reconocer que los beneficios de un enfoque exclusivamente centrado en el paciente a la atención debe ser equilibrado contra el valor de ofrecer toda la población de los pacientes el acceso equitativo a la atención médica necesaria.

Los Estados Unidos ya gasta más en atención sanitaria que cualquier otro país del mundo todavía no alcanza los beneficios de salud que se consiguen en muchos países con recursos mucho más limitados. Al negarse a llevar a los problemas de costo-efectividad y el racionamiento en el discurso político, permitimos que el mito de que persista que no existe una alternativa aún por ser descubierto con un enfoque reflexivo y sistemático para la asignación de recursos. A pesar de vista seductora Levinsky de que la relación entre médicos y pacientes deben ser aislados de las presiones externas, hay que reconocer que los factores basados en la población tales como la justicia, la eficiencia y la equidad son también éticamente relevante. La superación de nuestra incapacidad para reunir la voluntad política y coraje para reconocer la necesidad de racionamiento y de lidiar con la mejor manera de utilizar los enormes recursos que actualmente se dedican a la atención sanitaria es probable que sea el mayor reto en la evolución de las relaciones entre médicos y pacientes en las décadas por venir.
Aunque la relación entre pacientes y médicos a menudo se idealiza en términos de principios universales y atemporales, que no ha sido inmune a las grandes fuerzas sociales y culturales que lo rodean. Esta relación se ha visto profundamente moldeada por el movimiento de derechos humanos de las últimas décadas, y hoy en día la atención clínica se rige por las normas de toma de decisiones compartida en lugar de paternalismo benevolente. La investigación clínica ya no se considera como un beneficio adicional de proporcionar a los pacientes con la atención clínica, sino más bien como una actividad compatible, pero distinta que nos obliga a ver a los pacientes como socios en el proceso de avance del conocimiento médico. Y, por último, el mayor reto sigue estando en gran medida antes de nosotros, ya que tendrá que luchar en los próximos años para equilibrar la defensa personal que todos los pacientes con razón esperan de sus médicos con la obligación igualmente convincente de los médicos para ver que los recursos de atención de salud se utilizan con prudencia de manera que sean eficientes y justas.

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