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Lectura de un tratado de Psiquiatría.Trastornos mentales orgánicos (I)

 

 

Trastornos mentales orgánicos (I)
A. Moríñigo Domínguez, J. Labrador Freire
Fuente:
http://www.psiquiatria.com/

INTRODUCCIÓN
La sección sobre Trastornos Mentales y del
Comportamiento de la CIE-10 comienza con
los trastornos mentales orgánicos, incluidos
los sintomáticos (F00 a F09). Se advierte que
el uso del término orgánico no implica que los trastornos
mentales descritos en otros lugares no puedan
tener un sustrato cerebral, pero que en estos
trastornos se destaque lo orgánico significa aquí que
el síndrome clasificado como tal puede ser debido a
una enfermedad cerebral orgánica o sistémica diagnosticable
en sí misma. Reserva la CIE-10 el término
sintomático para los trastornos mentales orgánicos
en los que la afectación cerebral es secundaria a un
trastorno o enfermedad sistémica extracerebral.
En estos trastornos la disfunción puede ser primaria,
si la enfermedad afecta directa y selectivamente
al cerebro, o secundaria si diversos órganos y sistemas
–entre otros el cerebro– se ven afectados. Esta
sección no incluye los trastornos cerebrales secundarios
al consumo de alcohol y sustancias psicotropas.
Es importante subrayar también, siguiendo siempre
a la CIE-10, cómo las llamadas funciones cognoscitivas
superiores (memoria, orientación, inteligencia,
funciones visoconstructivas…) son las que se
ven especialmente alteradas en estos trastornos orgánicos,
cuyo espectro de manifestaciones psicopatológicas
es muy amplio: desde alteraciones
sensoperceptivas
–alucinaciones–, del pensamiento –ideas
delirantes–, de la afectividad –depresión– a la personalidad
y conducta.
Se verán en primer lugar las demencias (F00,
F01, F02 y F03), a continuación el síndrome amnésico
(F04) y el delirium (F05), para acabar con los
trastornos sintomáticos y de la personalidad y el
comportamiento.

DEMENCIA
CONCEPTO DE DEMENCIA
Definiciones

La Clasificación Internacional de Enfermedades
(CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
en su 10ª revisión (1), exige como mínimos para el
diagnóstico de una demencia el que se trate de un
síndrome debido a una enfermedad del cerebro, en
general crónico o progresivo, con déficits de varias
funciones corticales superiores, como orientación,
memoria, pensamiento, comprensión, juicio, lenguaje,
cálculo o capacidad de aprendizaje. Este síndrome
demencial se da sin trastorno de consciencia.
El déficit cognitivo se acompaña de alteraciones
en el control emocional, motivaciones o comportamiento
social.

La CIE-10 añade la posibilidad de que se presenten
síntomas depresivos, alucinaciones o ideas delirantes.
Se viene discutiendo que este tipo de síntomas
son nucleares en las demencias, aunque no son
precoces en su presentación, no siendo adecuada su
consideración como complicaciones.
Advierte la CIE-10 sobre la importancia de descartar
falsos positivos, esto es, aquellos casos que sin
ser una demencia pueden tener una presentación clínica
similar (muy especialmente el síndrome demencial
de la depresión –pseudodemencia).
Finalmente, se destaca como necesario el que haya
una pérdida de autonomía que repercuta en la vida
cotidiana (dificultad para asearse solo, vestirse,
comer… ), subrayándose además la importancia de
considerar el contexto sociocultural a este respecto.
La demencia es, pues, un síndrome, y las demencias
son enfermedades. La demencia es un síndrome
adquirido, global y difuso, pero no todas las funciones
son al mismo tiempo deficitarias, en todo caso
funciones intelectuales, memoria y personalidad se
ven alteradas en mayor o menor grado desde el principio
(2).
Clasificación
La CIE-10 clasifica las demencias en 3 grandes
grupos: demencias en la enfermedad de Alzheimer
(F00), demencia vascular (F01) y demencias clasificadas
en otro lugar (enfermedad de Pick, enfermedad
de Huntington, en infección por VIH…), acabando
con un grupo de demencias sin especificar. En la Tabla
I se resume dicha clasificación.

Retrato de Kraepelin

ASPECTOS HISTÓRICOS
En 1835 Esquirol define la demencia como una
enfermedad cerebral caracterizada por una afectación
de la razón, la comprensión y los impulsos,
acompañada por una reducción de la memoria, la
atención y la capacidad de juicio. Previamente Pinel
(1806) había entendido las demencias como una de
las 5 formas básicas de enfermedad mental, en que
la capacidad de pensar está suprimida.
Es en Alemania de la mano de Kraepelin donde se
inicia la historia de la enfermedad de Alzheimer, al
decidir que el caso clínico descrito por Alois Alzheimer
en 1906 constituía una nueva enfermedad. Alzheimer
había descrito “una enfermedad peculiar del
córtex cerebral” en una paciente de 51 años que había
sido hospitalizada con un cuadro de delirio celotípico,
con abundantes síntomas atípicos: daño de memoria,
desorientación, trastornos de lenguaje y
atención. La paciente fallece tras unos 4 años y medio
de hospitalización con un cuadro de grave deterioro,
con apatía, desorientación y confusión. En el
estudio neuropatológico Alzheimer describe una im-
portante pérdida neuronal, abundantes placas seniles
y ovillos neurofibrilares, además de cambios arterioescleróticos.
Lo que Alzheimer estaba diciendo como
novedoso era que la aparición de esta combinación
de síntomas y hallazgos en una paciente relativamente
joven era “peculiar” (einartiges). Por lo demás, los
primeros casos descritos eran todos muy similares,
de aparición precoz y curiosamente hechos por autores
muy próximos al laboratorio de Alzheimer. Desde
el punto de vista histórico es interesante observar cómo
el paradigma cognitivo se va consolidando, estrechándose
progresivamente el síndrome, hasta el punto
de que la presencia de síntomas psiquiátricos
(delirios y alucinaciones) pierde importancia, lo cual
no ha pasado sin consecuencias, como se verá a la
hora de describir los criterios diagnósticos y la visión
actual del problema desde el ángulo psiquiátrico.
Desde el primer momento el concepto de demencia
implicó el de cronicidad e irreversibilidad, con-
ceptos que no pueden ser sostenidos ya, puesto que
muchos cuadros secundarios son reversibles tras tratamiento
adecuado.
No hay que olvidar los importantes estudios de
Blessed y Tomlinson en 1968 (3) que acaban con la
confusión terminológica de calcificación y esclerosis
cerebral, clasificando los subtipos de demencias en enfermedad
de Alzheimer (un 50% de los casos), demencias
vasculares (un 15%), un 25% de cuadros mixtos,
esto es con síntomas vasculares y demencia de tipo
Alzheimer, y un 10% de casos de otra etiología.

Tabla I
Resumen de la clasificación
de demencias en la CIE-10

F00 DEMENCIA EN ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
F00.0 De inicio precoz, <65 años F00.1 De inicio tardío, >65 años
F00.2 Atípica o mixta – componente vascular y de Alzheimer
F00.9 Sin especificar
Demencias de causa desconocida, inicio insidioso y deterioro
lento y progresivo. Esencialmente corticales
F01 DEMENCIA VASCULAR
F01.0 De inicio agudo
F01.1 Multiinfarto
F01.2 Demencia vascular subcortical
F01.3 Demencia vascular mixta cortical y subcortical
Demencias de comienzo brusco, apoplético, tras un ictus
transitorio o infartos, trombos o embolias repetidas.
Frecuentemente cortical y subcortical
F02 DEMENCIAS EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS
EN OTRO LUGAR
F02.0 Demencia en enfermedad de Pick
F02.1 Demencia en enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
F02.2 Demencia en enfermedad de Huntington
F02.3 Demencia en enfermedad de Parkinson
F02.4 Demencia en infección por VIH
F02.8 Demencia en enfermedades especificas clasificadas
en otro lugar (intoxicación por CO, epilepsia,
enfermedad de Wilson, hipotiroidismo, esclerosis
múltiples, LES, déficit de vitamina
B12,…)
F03 DEMENCIA SIN ESPECIFICACIÓN

La terapia electroconvulsiva,de las más efectivas en psiquiatría

PSIQUIATRÍA
Fuente:ht tp://psiquiatria.dia riomedico.com

LA TEC, DE LAS MÁS EFECTIVAS EN PSIQUIATRÍA
Una terapia con injusta mala fama
La terapia electroconvulsiva (TEC), mal llamada electroshock, arrastra la mala fama de tratamiento peligroso o desagradable y de instrumento de tortura, en parte gracias al cine, pero cincuenta años después sigue utilizándose en la mayor parte de hospitales del mundo occidental por ser considerada, según la evidencia científica, segura y efectiva en casos de depresión grave, trastorno bipolar y algunas formas de esquizofrenia. Incluso se está investigando si puede resultar útil en enfermedades neurológicas como, por ejemplo, el Parkinson.

La terapia electroconvulsiva (TEC), mal llamada electroshock, arrastra una injusta mala fama, a pesar de haber demostrado ser un tratamiento seguro y eficaz para la depresión mayor, el trastorno bipolar y algunos tipos de esquizofrenia, que nunca ha dejado de utilizarse en hospitales de toda España, si bien de manera heterogénea por territorios.

A los prejuicios sobre esta técnica, derivados de la inadecuada información, ha contribuido especialmente el cine, que la ha asociado a punición, castigo, electrocución y silla eléctrica. Curiosamente, a pesar de su mala fama, esta terapia se ha aplicado en mayor proporción en pacientes de nivel socio-económico y cultural alto y en el sector sanitario privado.

“Este tratamiento forma parte de todas las guías clínicas que hay en el ámbito internacional porque es una de las más efectivas en psiquiatría”, ha asegurado Miguel Bernardo, director del Programa de Esquizofrenia del Clínico de Barcelona y profesor titular de Psiquiatría de la Universidad de Barcelona. El Plan Director de Salud Mental de la Generalitat ha encargado a los psiquiatras de la comunidad autónoma que elaboren una guía de buena práctica clínica específica, similar a las que ya existen en Estados Unidos, Canadá, Reino Unido, Australia, Holanda y España (desde hace diez años, elaborada por la Sociedad Española de Psiquiatría).

Manuel Arrojo, jefe del Servicio de Salud Mental del Servicio Gallego de Salud (Sergas), ha explicado que esta terapia la utilizan la mayor parte de servicios de psiquiatría de esta comunidad autónoma y en el documento de prioridades sanitarias figura como objetivo que todas las áreas dispongan de programas de terapia electroconvulsiva de mantenimiento en depresión y trastornos afectivos.

“Llevamos más de cincuenta años de experiencia, incluyendo su aplicación en niños, adolescentes y personas mayores de 80 años, y es efectiva, segura y accesible, porque no requiere instalaciones muy costosas y la mayor parte de casos se tratan de manera ambulatoria”, ha precisado Bernardo, cuyo centro Hospital Clínico es, junto con el Hospital de Bellvitge, de referencia en la materia en Cataluña, puesto que también investigan en ella.

La terapia se realiza de manera interdisciplinaria (psiquiatría, anestesiología y enfermería) y las dosis de electricidad en las que se basa son las equivalentes a las de una bombilla de 20 vatios durante doce segundos, utilizadas entre seis a doce sesiones más las que sean necesarias de mantenimiento para evitar recaídas.

“Es considerado un tratamiento de primera elección, pero a menudo se espera demasiado a utilizarlo, optando primero por tratamientos farmacológicos menos efectivos”, han asegurado Bernardo y Arrojo. En las depresiones con más base biológica (melancólicas) se logran índices de respuesta positiva que oscilan entre el 60 y el 80 por ciento, mientras que las terapias farmacológicas no alcanzan el 50 por ciento.

Tanto Bernardo como Arrojo admiten que en un pequeño porcentaje de casos los pacientes rechazan la terapia, precisamente por los prejuicios, pero también los hay que lo solicitan directamente a su psiquiatra porque se han informado antes bien al respecto o conocen los resultados obtenidos en amigos y familiares.

Tratamien to sencillo
El tratamiento no tiene nada que ver con lo que ha mostrado el cine: el paciente se acuesta en una camilla y durante la terapia se registran su sondas cerebrales y cardiacas y se le suministra oxígeno a través de una máscara; a continuación se coloca una pequeña aguja en una vena del brazo y se inyecta la medicación anestésica. Pocos segundos después comienza a parecer sueño y se administran los fármacos relajantes musculares. De uno a tres minutos más tarde aparece la relajación y llega el momento de aplicar la TEC, que se administra mediante un aparato modular computerizado específico para este tratamiento. La respuesta muscular al estímulo eléctrico es muy pequeña (apenas se ve), y la convulsión no dura más de un minuto. Cinco a diez minutos después el enfermo se comienza a despertar.

EVOLUCIÓNL os psiquiatras Lazlo Joseph von Meduna y Manfred Sakel se disputaron durante años la paternidad de la terapia convulsiva. Von Meduna en 1933 postuló la hipótesis, actualmente desechada, del antagonismo entre esquizofrenia y epilepsia; hipótesis que dio lugar a la provocación…

JoJo ft. Ne-yo-I Need To Know

JoJo : Can’t Believe It